第98章 现场教学
“这位同志的心音听起来隆隆响，应该就是老师您说的二三尖瓣狭窄。”
“嗯，我也这么觉得。”
朱聪听了杨舒宁的心脏杂音口诀，觉得这位病人就是口诀中说的二三尖瓣狭窄。
丁秋楠因为跟着杨舒宁学习时间较长，很多问题杨舒宁也已经指导过了，甚至对这位病人的病情有了初步的治疗方案。
“同志，您的病情很有当临床经验的特点，如果您允许，我想以您的病情为基础，教导下我的学生。当然，您也可以听听。可以吗？”
杨舒宁在临床教学前，还是照例询问了病人的意见。
“当然可以啦，我不介意的，而且我也能听听我的病情。”
病人同意，杨舒宁也就开始发问：
“聪聪，你既然觉得是二三尖瓣狭窄，那这位同志是二尖瓣狭窄呢，还是三尖瓣狭窄，或者说是二三尖瓣同时狭窄呢？”
“你先想好答案，再说说你为什么会这么考虑的原因。”
杨舒宁进一步发问，想要提升医学水平，就是要不断发展问题，提出问题，解决问题。
“对不起，老师，我不知道。”
朱聪到底跟着杨舒宁时间不长，很多问题都没了解过。
“那我先说说吧，心脏二、三尖瓣狭窄是指心房和心室之间的通道，出现了瓣膜的开放不全，使血液无法正常得流通。”
“心脏二、三尖瓣狭窄可以由多种心血管疾病所导致，首先最为常见的就是风湿性心脏病，累及瓣膜时就会出现瓣膜的狭窄或关闭不全。”
“其次有高血压性心脏病，由于心肌的肥厚或者扩大，会引起瓣环的相对性扩大或者是瓣叶的损坏，从而导致二三尖瓣关闭不全。”
“这位同志刚才的血压有着161/98mmhg，高血压性心脏病伱就要考虑考虑。”
“还有可能是缺血性心肌病，也可以导致功能不全或者腱索断裂，从而引起二尖瓣或三尖瓣关闭不全。”
“另外还有可能是心肌炎啊，感染性心内膜炎啊，各种类型的心肌病等，都会有可能导致二、三尖瓣的关闭不全。”
“老年患者也有可能是因为心脏退行性病变引起的。”
“在我们的临床实践中，一旦出现三尖瓣的狭窄，就常常伴有明显的右心淤血体征。而体静脉的淤血又能引起顽固性的水肿、肝脏的肿大、腹水、脾脏肿大、黄疸、严重的营养不良、全身水肿等症状。”
“二尖瓣狭窄是常见的心脏瓣膜病，主要病因是风湿热的反复感染，和老年退行性病变。”
杨舒宁看着朱聪认真做着笔记，也是点头认可，好记性不如烂笔头，重点的知识就应该用笔记下来。
不过杨舒宁的发言还是打断了朱聪的记录：
“聪聪，你看这位同志，你刚才查体时就摸到了他的肝脾肋下可及，不过不太明显，由此可见他的肝脏、脾脏已经稍微肿大。”
“而且你看，病人脸色稍稍发黄，双手虽然不明显但双下肢已经出现了水肿现象，已经符合了黄疸和四肢水肿的特征。”
“我刚才说的几点也符合三尖瓣狭窄引起右心淤血体征。”
“现在你去询问下这位同志的病情，问详细一点哦。”
待到朱聪询问完毕，杨舒宁也对病人说起了他的安排：
“这位同志，你先去拍个胸片，等您拍完了拿到胸片了再回来。”
等到病人离去，杨舒宁继续教导朱聪，
“三尖瓣狭窄的体格检查时，你要先视诊，你会发现患者有颈静脉怒张，同时伴有明显收缩期波动，吸气时增强。”
“触诊时能感受到右心室搏动呈高动力冲击感。腹部可发现肝脏肿大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性（手压迫肝脏，可以引起颈静脉的扩张），严重者可有腹腔积液。”
“听诊时，如果是重度反流时，胸骨左下缘有第三心音，吸气时增强；胸骨左缘可闻及高调、吹风样全收缩期杂音，胸骨左下缘或剑突区最响，右心扩大占据心尖区时，则心尖区最明显；三尖瓣脱垂时，有收缩期喀喇音。”
“必须给病人安排一个x光检查，你会发现三尖瓣狭窄的患者会有：右心房明显增大，右心室、上腔静脉、奇静脉扩大；有时也有胸腔积液，有腹水者可见横膈上抬。”
“可惜厂医院现在还没申请下来心电图机，不然给患者做一个心电图，你就会发现患者常见右心房增大，右心室肥厚劳损、无完全右束支传导阻滞和房颤。”
杨舒宁没有说b超检查，因为现在的b超很多大医院都没有，更加别说轧钢厂医院了。因为现在的b超机全是进口的，必须花费宝贵的外汇才能买到。
因为b超机现在不具有普及意义，杨舒宁也就没说了。
待到患者拿着胸前回来时，已经过了一个多小时，杨舒宁也已经又看了好多病人。
杨舒宁拿着患者的胸前，对朱聪说道：
“聪聪，你来看这位同志的胸片，符合我刚才说的表征吧。”
“嗯，是的，老师。”此时的朱聪就像小鸡啄米，头一点一点的。
杨舒宁既然已经确认病人患有高血压和三尖瓣狭窄，就对朱聪和丁秋楠说道：
“既然这位同志是高血压病引起的三尖瓣狭窄，目前还是轻度的返流，那我们就要可通过控制高血压病从而改善反流。”
“第二就是要限制患者钠盐的摄入，我们可使用利尿剂、血管扩张剂，控制房颤心室率。”
“使用利尿剂，我们就可以增加患者的尿量，从而消除水肿，减轻心脏负荷。”
“使用静脉扩张剂，就能减少静脉回流，改善肺淤血。”
和朱聪说完，杨舒宁又和病人说道：
“同志，你以后啊就多吃吃软烂易消化的食物。比如粥啊，糊糊啊这类的。”
“而且应该注意膳食纤维的摄入，也就是多吃蔬菜，保持你的大便通畅，避免大便干竭，排便用力时加重心衰。”
至于减少钠盐摄入，低盐低脂饮食，杨舒宁根本就不用说。现在又不是后世，哪个工人不是低盐低脂的啊，想高都没机会。
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